В

Общественную палату Санкт-Петербурга,

 (наименование, ИНН, ОГРН и адрес
исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга,
при котором формируется общественный совет)

СОГЛАСИЕ

кандидата в члены общественного совета на обработку его персональных данных
Общественной палатой Санкт-Петербурга, аппаратом Общественной палаты Санкт-Петербурга, исполнительным органом государственной власти Санкт-Петербурга, при котором формируется
общественный совет, соответствующей конкурсной комиссией

Я,

,

г.р.,

^{(фамилия, имя, отчество)}

^{(дата рождения)}

документ, удостоверяющий личность:

,

^{(вид и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)}

зарегистрированный по месту жительства по адресу:

,

^{(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)}

зарегистрированный по месту пребывания по адресу (указывается при наличии):

,

^{(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)}

телефон и адрес электронной почты:

,

в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных Общественной палате Санкт-Петербурга, аппарату Общественной палаты
Санкт-Петербурга – структурному подразделению СПб ГКУ «ЦСРИГО» (191124, Санкт-Петербург, Суворовский пр., д. 62, литер А; ИНН 7842167518; ОГРН 1197847001516), а также указанному выше исполнительному органу государственной власти Санкт-Петербурга (далее – ИОГВ), совместно именуемым далее – Операторы, в целях проведения Операторами конкурсных отборов для формирования общественного совета при ИОГВ, а также
в целях моего последующего вовлечения в его деятельность. Предоставляю Операторам право осуществлять следующие действия (операции) с моими персональными данными с использованием средств автоматизации
и без использования таких средств: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, в том числе их передача созданным Операторами конкурсным комиссиям. Категории и перечень персональных данных, на обработку которых дается настоящее согласие: фамилия, имя, отчество; пол; дата
и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, адрес регистрации по месту пребывания и адрес фактического проживания; семейное положение; образование; профессия; социальное положение; идентификационный номер налогоплательщика; реквизиты удостоверяющего личность документа; телефон; адрес электронной почты; сведения о трудовой и общественной деятельности, об участии в деятельности коммерческих и некоммерческих организаций, о наградах и поощрениях, о судимости; сведения оценочного характера о деловых и иных личных качествах. Настоящее согласие действует со дня его подписания
до прекращения полномочий формируемого состава общественного совета при ИОГВ и может быть отозвано путем подачи письменного заявления любому из Операторов.