АНКЕТА

кандидата в члены общественного совета при

^{(наименование органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения Санкт-Петербурга,
при котором формируется общественный совет)}

,

г.р.,

^{(фамилия, имя, отчество)}

^{(дата рождения)}

место рождения:

;

^{(место рождения в соответствии с основным документом, удостоверяющим личность)}

документ, удостоверяющий личность:

;

^{(вид и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)}

зарегистрирован по месту жительства по адресу:

,

^{(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)}

зарегистрирован по месту пребывания по адресу (указывается при наличии):

;

^{(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)}

телефон и адрес электронной почты:

;

место работы:

ОГРН

,

,

^{(основной государственный регистрационный номер и наименование организации, являющейся основным местом работы)}

должность:

.

^{(должность в организации, являющейся основным местом работы)}

Подтверждаю отсутствие конфликта интересов в случае утверждения меня в качестве члена данного общественного совета.

Под конфликтом интересов понимается ситуация, при которой личная заинтересованность члена общественного совета влияет или может повлиять на объективность и беспристрастность осуществления общественного контроля и при которой возникает или может возникнуть противоречие между личной заинтересованностью члена общественного совета и целями и задачами общественного контроля, установленными Федеральным законом «Об основах общественного контроля в Российской Федерации».

Под личной заинтересованностью члена общественного совета, которая влияет или может повлиять на объективность и беспристрастность осуществления общественного контроля, понимается возможность получения членом общественного совета доходов в виде денег, ценностей, иного имущества, в том числе имущественных прав, либо услуг для себя или для третьих лиц.

Документально подтвержденные сведения о трудовой, общественной деятельности кандидата, иные личные сведения, имеющие значение для конкурсного отбора, проводимого субъектом выдвижения в целях формирования общественного совета: