В

^{НАИМЕНОВАНИЕ СУБЪЕКТА ВЫДВИЖЕНИЯ
(Общественный совет при администрации района
Санкт-Петербурга либо наименование органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения Санкт-Петербурга, при котором формируется общественный совет)}

ЗАЯВЛЕНИЕ КАНДИДАТА В ЧЛЕНЫ ОБЩЕСТВЕННОГО СОВЕТА
об участии в конкурсном отборе

Я,

,

г.р.,

^{(фамилия, имя, отчество)}

^{(дата рождения)}

документ, удостоверяющий личность:

,

^{(вид и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)}

настоящим заявляю о своем участии в конкурсном отборе, проводимом субъектом выдвижения в

целях формирования общественного совета при

^{(наименование внутригородского муниципального образования города федерального значения Санкт-Петербурга (далее – ОМСУ), при котором формируется общественный совет)}

(далее – общественный совет), даю согласие на выдвижение меня в качестве кандидата в члены

общественного совета по предложению

,

^{(наименование предложившего кандидата общественного объединения или иной негосударственной некоммерческой организации)}

согласен принять участие в работе общественного совета, а также подтверждаю, что соответствую общим и специфическим требованиям, предъявляемым к кандидатам в члены общественного совета.

В случае утверждения меня в качестве члена общественного совета обязуюсь прекратить свои полномочия в качестве члена общественного совета при ином ОМСУ (кроме случаев, когда лицо может одновременно являться членом общественного совета при администрации района Санкт-Петербурга, членом общественного совета при ином ИОГВ).

Подтверждаю, что уведомлен о недопустимости подачи документов о выдвижении кандидата одновременно в Общественный совет при администрации ________________ района Санкт-Петербурга и в ОМСУ, при котором формируется общественный совет; в случае нарушения данного требования документы рассматривает субъект выдвижения, который получил документы ранее, вторым субъектом выдвижения документы не рассматриваются.

Документы, необходимые для моего выдвижения в качестве кандидата в члены общественного совета, прилагаю на бумажном носителе.