Образец заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ) ИДЕНТИФИКАЦИОННОЙ КАРТЫ УЧЕТА ОТПУСКА ТВЕРДОГО ТОПЛИВА
(О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ)
|
Дата обращения |
|
|
Первичное |
|
|
Пункт |
|
Изменение сведений |
|
|
|
№ карты |
|
Выдача дубликата |
|
|
|
Дата выдачи карты |
|
Замена карты |
|
|
|
|
|
|
||
Прошу выдать (заменить) идентификационную карту отпуска твердого топлива (внести изменения в сведения).
Согласие на действие по выдаче (замене) карты (внесению изменений в сведения) всех лиц, постоянно проживающих (зарегистрированных по месту жительства) в жилом помещении, подтверждаю.
Данные о заявителе:
|
Фамилия |
Имя |
Отчеcтво |
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
Документ |
Серия |
Номер |
Выдан |
|
|
|
|
|
|
Район |
Улица |
Дом |
Корп. |
Кв. |
|
|
|
|
|
|
|
Лицевой счет |
|
Вид собственности |
|
|
Общая площадь |
|
|
|
|
|
|
|
Жилая площадь |
|
|
Телефон |
|
Квартира отдельная |
|
|
Количество проживающих |
|
|
|
|
Квартира коммунальная |
|
|
|
|
|
|
|
Подпись заявителя: |
|
|
|
|